건강보험 본인부담상한제 소득분위별 200만 원 돌려받는 법

1. 본인부담상한제란?

• 정의: 국민건강보험 가입자가 1년 동안(1.1.‒12.31.) 부담한 ‘건강보험 적용 진료비의 본인부담금(비급여·선별급여 제외)’ 총액이 개인별 상한액을 넘으면, 초과 금액을 공단이 대신 부담해 주는 제도
• 목적: 과도한 의료비로 인한 가계 부담 완화
• 적용 제외: 비급여(도수치료·상급병실료 등), 선별급여, 전액 본인부담 진료, 임플란트, 라식 등

 

2. 2025년 소득분위별 상한액

소득분위	일반 상한액	요양병원 120일 초과
1분위 (저소득)	89만 원	141만 원
2‒3분위	110만 원	178만 원
4‒5분위	170만 원	240만 원
6‒7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위 (고소득)	826만 원	1,074만 원

핵심 포인트

소득이 낮을수록 상한액이 낮아 환급받기 쉬움

요양병원 장기입원(120일 초과) 시 상한액이 올라가므로 장기 입원 계획이라면 미리 확인해야 함

 

3. ‘1년에 200만 원 돌려받는’ 대표 시나리오

항목	내용
사례	소득 6분위 직장가입자 A 씨
1년 본인부담금	520만 원
6‒7분위 상한액	320만 원
환급액	520만 원 – 320만 원 = 200만 원

 

4. 적용·환급 절차 한눈에 보기

단계	내용	체크 포인트
① 본인부담 누적	병원·약국 등에서 발생한 급여 진료비 결제	결제 후 영수증 보관(필수 아님·전자내역 권장)
② 상한액 도달 방식	- 사전급여: 같은 병원에서 연간 본인부담금이 해당 상한액을 넘는 순간 자동 적용 → 이후 진료비 0원 - 사후환급: 여러 병원 이용 시, 다음 해 8월 공단이 합산 후 초과액 환급	사전급여는 요양병원 120일 초과 불가
③ 환급 안내	공단이 8월경 ‘지급신청서’ 우편 발송	우편 분실 대비 ‘미지급금 통합조회’(공단 홈페이지) 수시 확인
④ 지급 신청	홈페이지·모바일앱·전화·지사 방문	신청 시 본인 계좌 입력(대리 신청 가능)
⑤ 입금	신청 후 보통 2주 내 지정 계좌로 입금	환급액 비과세·연말정산 의료비공제와 별개

 

5. 소득분위 판단 기준

구분	직장 가입자	지역 가입자
기준	전년도 월평균 건강보험료	세대단위 지역보험료 평균
산정 시기	매년 7‒8월 (보험료 정산 후 확정)	매년 7‒8월 (재산·소득 변동 반영)
팁	승진·이직 등으로 보험료가 올라도 당해연도는 변동 없음	재산세·임대소득 변동 시 분위가 달라질 수 있음

 

6. 제도 200% 활용 팁

1. 연초부터 의료비 가계부 작성
   • 급여·비급여를 분리해 기록하면 상한액 도달 예상이 쉬워짐
2. 가족단위 전략
   • 피부양자 의료비는 세대주 상한액 기준으로 합산 → 부모·미성년 자녀 의료비를 한 번에 관리
3. 사전급여 vs 사후환급 비교
   • 큰 수술·장기입원은 사전급여 활용이 유리
   • 여러 병원을 순회 치료한다면 사후환급으로 자동 합산
4. 환급 누락 방지
   • 공단 사이트 > ‘미지급금 통합조회’에서 매년 8월 이후 직접 확인
5. 타 제도와 병행
   • 산정특례·재난적 의료비·장기요양보험과 중복 적용 가능(비급여 제외)

 

7. 자주 묻는 질문(FAQ)

Q1. 연말정산 의료비 세액공제와 중복 가능?
A. 가능. 상한제 환급금과 의료비 세액공제는 별개로 계산된다.

Q2. 비급여 진료 후 나중에 급여 전환되면?
이미 납부한 비급여는 제외. 전환 후 급여 항목만 합산.

Q3. 보험료 체납 중이면 환급 받을 수 있나?
체납 기간에는 환급이 보류된다. 납부 완료 후에야 지급 가능.

Q4. 120일 초과 입원일 계산은 요양병원만 해당?
그렇다. 일반병원·종합병원 장기 입원은 기존 상한액 그대로 적용된다.