산정특례제도 대상자, 질환, 선정 기준, 혜택 범위

 

1. 산정특례제도란?

산정특례제도는 암, 희귀·난치성 질환, 중증질환(뇌혈관·심장 등), 중증치매, 결핵, 중증화상 환자의 진료비 본인부담률을 5 ~ 10 %(결핵 0 %)까지 낮춰 주는 건강보험 지원제도입니다. 진단일에 바로 등록하면 첫 진료분부터 경감 혜택을 받을 수 있다는 점이 특징입니다.

 

2. 2025년 주요 개편 포인트

구분	2024년까지	2025년 1월 1일 이후
희귀질환 대상	약 1,250개	약 1,300여 개로 확대 (이완불능증 등 60여 종 추가)
온라인 신청	일부 병원 전산등록	전국 모든 요양기관·공단 통합 웹포털에서 등록 가능
정신·만성질환 적용	미포함	조현병·급성 조울증·만성신부전 투석 등 일부 포함
소득기준	근로·사업소득만 반영	이자·배당·연금소득까지 확대 반영

TIP : 2024년에 탈락했다면 2025년 변경 기준에 다시 한번 신청 여부를 확인하세요.

 

3. 대상 질환 및 선정 기준

분류	주요 상병 코드	본인부담률	적용기간	선정 요건
암	C00 ~ C97	5 %	확진일 + 5년	신청서 V193 제출
뇌혈관·심장질환	I60 ~ I63, Q20 ~ Q28	5 %	수술·시술 후 30 ~ 60일	병원 전산등록
희귀질환	고시 별표4의2	10 %	등록일 + 5년	신청서 V142, 진단서·검사결과 제출
중증난치	G35 등	10 %	등록일 + 5년	신청서 V153 제출
중증치매	F00, G30 등	10 %	등록일 + 5년(연 60일)	신청서 V800/V810, 매년 재승인
결핵	A15 ~ A19	0 %	치료 종료 시까지	신청서 V000 제출
중증화상·외상	T20 ~ T31, ISS≥15	5 %	화상 1년·외상 30일	신청서 V247 제출

 

4. 대상자 선정 절차

1. 진단 확정 : 주치의가 해당 상병 코드로 확진 후 ‘산정특례 등록 신청서’ 작성
2. 서류 준비 : 신청서, 진단서, 필요한 검사결과(유전자 검사 등)
3. 신청 경로
   • ① 요양기관 전산(E-DI)·공단 웹포털 : 진료비 청구와 동시에 온라인 등록
   • ② 건강보험공단 지사 : 방문·우편·팩스 접수 가능
4. 확정 통보 : 등록 완료 시 건강보험증에 V코드 부여 → 익일부터 감면 적용
5. 갱신·연장 : 적용 종료 60일 전 재등록 여부 확인 후 연장 신청
6. 혜택 적용 확인 : 병원·약국 영수증에 ‘본인부담률 5 %’ 등 표시 확인

 

5. 혜택 범위

항목	일반 본인부담	산정 특례 적용 후
외래·입원 진료	30 ~ 60 %	5 ~ 10 %
CT·MRI·PET 등 고가 검사	20 %	5 ~ 10 %
결핵	환자 부담 있음	0 % (전액 면제)

재난적 의료비 지원·본인부담상한제와 함께 활용하면 실질 부담이 더 줄어듭니다.

 

6. 자주 묻는 질문(FAQ)

질문	답변
신청 시기를 놓쳤어요. 소급 적용되나요?	신청일 기준으로만 적용되므로 진단 후 최대한 빨리 신청해야 합니다.
병원을 옮겼는데 혜택이 유지되나요?	V코드는 건강보험 DB에 저장되므로 다른 병원에서도 그대로 적용됩니다.
의료급여수급자도 신청해야 하나요?	가능합니다. 단, 의료급여 등급에 따라 실제 부담률 차이가 있으므로 공단 문의 후 신청하세요.
온라인 신청 방법은?	요양기관 E-DI 또는 건강보험공단 민원24 → ‘산정특례 등록/갱신’ 메뉴 선택 후 서류 업로드即可.

 

7. 실전 활용 팁

• 희귀질환 추가 목록은 매년 1월 보건복지부 고시 즉시 확인하세요.
• 진료비 환급 : V코드 누락 진료비는 1년 이내 영수증과 함께 공단에 청구하면 환급 받을 수 있습니다.
• 가족 단위 확인 : 직장 건강보험 가입자는 본인·배우자·직계가족 모두 대상 여부를 따로 확인해야 혜택을 놓치지 않습니다.

 

산정특례제도는 확진 즉시 등록하는 것이 의료비 절감을 위한 최선의 선택입니다. 2025년부터 대상 질환과 신청 창구가 대폭 확대되었으니, 이전에 조건이 맞지 않았더라도 다시 한 번 확인해 보세요. 적용기간 종료 전 갱신을 놓치지 말고, 다른 의료비 지원 제도와 병행해 부담을 최소화하시기 바랍니다.